טיפול קוגניטיבי-ביהביוראלי (CBT) ככלי להתמודדות עם מחלה כרונית

הכתבה מבוססת על הרצאת גב' אילנה גרנק, פסיכולוגית קלינית, בכנס עמותת אס"ף, מאי ומעודכנת נכון לתאריך זה. תמלול: עדי פינקלשטיין

עריכה: שרון e

שלום. קוראים לי אילנה גרנק. אני פסיכולוגית קלינית המשלבת עבודה בשיטה הטיפולית הקונבנציונאלית, יחד עם שיטה נוספת הנקראת טיפול קוגניטיבי-ביהביוראלי,  ובאנגלית – cbt – cognitive behavioral therapy.

הוזמנתי לכאן על מנת לדבר על הקשר בין חולים עם מחלות כרוניות גופניות, לסיוע נפשי שאפשר לתת להם. ראינו בסרט וגם שמענו קצת מדליה על התגובות הקשות וה-"לא" האוטומטי שיש לחולים כשזה מגיע לטיפול נפשי. אני מתארת לעצמי שהדבר נובע גם בגלל הסטיגמה שעדיין קיימת, וגם בגלל העלבון הקשה של אדם שמסתובב עם גוף שמדבר כל כך חזק וכל כך כואב, והוא נפגש עם מערכת רפואית כל כך מטלטלת שלא מסבירה פנים ולא מאמינה לו. שלא לדבר על הסביבה המשפחתית שלעתים אף היא לא עוזרת.

למה בכל זאת כדאי לטפל נפשית באנשים שבעצם סובלים ממחלה כרונית גופנית? משום שהיום אנו יודעים שלפחות 25% מהאנשים שחולים במחלות כרוניות קשות מפתחים גם הפרעות ומצוקה נפשית ברמה קלינית. אנחנו לא מדברים פה על דכדוך או על דאגה וחשש, אלא על רמה של דיכאון וחרדה קליניים על כל השיתוק התפקודי והסבל העצום שהיא גורמת לאדם שסובל ממנה.

כיוון שציינתי שכ-25% מכלל החולים הכרוניים סובלים נפשית ברמה קלינית, אפשר היה לחשוב ש-75% מהחולים האחרים פטורים מה"עונש" של איזו מצוקה נפשית – ותהיה זו אשליה לחשוב כך. לדעתי, אדם הסובל ממחלה גופנית צריך לחשוב שלגיטימי לאפשר לעצמו להפחית מהעול הנפשי שיש עליו, שכן לא רק שהעול הזה מקשה עליו להתמודד היטב עם המחלה, אלא שלפעמים הוא אפילו יכול לסכן אותו. לדוגמא, במידה ואנשים הסובלים מאוטמי לב למיניהם מצויים בתקופה של דיכאון קליני, הסכנה הצפויה להם לקבל התקפי לב עולה פי ארבע או חמש. טיפול  נפשי במקרים האלו לפחות, הוא לא רק צ'ופר אלא חובה של ממש.

מהו טיפול קוגניטיבי-ביהביוראלי?

זהו טיפול מאוד תכליתי. אין זה הטיפול הקלאסי "הקריקטורי" של חולה השוכב על ספה ופסיכולוג/פסיכיאטר יושב מולו, והם מדברים על הילדות ומנתחים דברים. למרות שטיפול כזה הוא דינאמי ויכול להיות טוב מאוד כשלעצמו, האמת היא שהוא לא מקדם במהירות מספקת אנשים שזקוקים – וכעת – לשינוי ולהתקדמות זריזה. כשנצא מהמשבר או אז נוכל להתרווח על הכורסא ולנתח וזה תמיד יתרום, אבל לא כרגע.

לעומת הטיפול הקלאסי, טיפול קוגניטיבי-ביהביוראלי הוא טיפול מאוד ממוקד ובדרך כלל קצר מועד בטווח של  פלוס מינוס כמה חודשים. כמובן שאנחנו גמישים ואם צריך יותר אז נמשיך אותו על פי הצורך.

בטיפול מסוג זה, הפסיכולוג/מטפל והמטופל הם צוות עבודה, הם פרטנרים, הם מנתחים יחדיו את הבעיה, מעמידים יחדיו מטרות ראויות שמקובלות על דעת שני הצדדים, מאתרים יחדיו את ההגדרות של מהו הקושי, איזה שינוי יידרש, וכמובן שהם בונים ותופרים ביחד תוכנית של שינוי שמתאימה לאדם.

שום מטפל לא יוכל להגיד לכם שרירותית – "תעשו", כי זו תהיה שטות מוחלטת מצידו. אולם,  מטפל טוב יכול לשבת אתכם ולבדוק מה נכון לכם ומה לא. הוא יכול להביא לטיפול את הידע, את הטכניקה, את הניסיון שלו, והמטופל אמור להביא ולפרוש בטיפול את העולם שלו.  וביחד, רק ביחד, הם יכולים לבנות משהו.

מה אומר המודל של ה-CBT – הטיפול הקוגניטיבי-ביהביוראלי?

• קוגניטיבי = מחשבתי, שכלי.
• ביהביוראלי = התנהגותי.

התפיסה של המודל היא סביב החשיבה שלנו, סביב הקופסה השחורה שאפשר להגיד שהיא כמו התוכנה האישית שמניעה כל אחד מאיתנו… סביב מערך האמונות, הדיבור הפנימי, הפרשנויות והייחוסים שאנחנו עושים לכל מה שאנחנו חווים.

אנחנו ניגשים לעולם עם כל הדמיון והמשותף האנושי המאחד בינינו, ויחד עם זאת אנחנו ייחודיים וחד-פעמיים, ועם הייחודיות הזו אנו ניגשים להתמודד עם כל דבר, בעיקר עם המחלה שלנו.

במהלך הטיפול הקוגניטיבי אנו מנסים להתמקד בחשיבה שלנו, שהגישה הקוגניטיבית רואה אותה כקובעת את הגורמים החשובים בחיינו. למעשה, לפי טיפול הסי בי טי מה שאנחנו חושבים, הוא שיעצב את חיינו.

המחשבות שלנו יביאו לתוצאות וישפיעו בשלושה תחומים חשובים ומכריעים:

1. המחשבות ישפיעו על ההרגשה שלנו: אם אני אגיד – "אני אבוד", אנחנו יודעים בדיוק לאן הרגש הזה יוביל אותנו. אבל אם אני אגיד – "קשה לי אבל אני צריך תמיכה ועזרה", אנחנו יודעים לאן הרגש הזה יכול להוביל, וסביר שזה לכוון הנכון. ואם אני אומר לעצמי – "קטן עלי", אנחנו יודעים גם לאן זה יכול להוביל וזה לא בהכרח לכוון חיובי, כי אנחנו לא יכולים לחשוב רק מחשבות חיובית כל הזמן שכן הן יכולות להוביל להתמודדות בעייתית בדיוק כמו חשיבה שהיא רק שלילית. כך, חשיבה קובעת את ה-output, את התחושה הרגשית שלנו בכל חוויה ובכל מידע שאנו פוגשים.
2. המחשבות ישפיעו על ההתנהגות שלנו: המחשבות שלנו ישפיעו על סוג הטקטיקות ואסטרטגיות ההתמודדות שנבחר… על הצורה שנבחר להתנהג כשיש לנו מפגש עם קושי, עם המחלה, עם הכאב ועם המגבלות שהיא מייצרת. כמה החשיבה שלנו תהיה נוקשה או מורגלת, כמה תהיינה לנו מיומנויות וגמישויות תפקודיות להסתגל למצב החדש של החולי, כל אלו יושפעו מצורת החשיבה הבסיסית שלנו.
3. המחשבות ישפיעו על התחום הגופני הפיסיולוגי: אני לא אלאה אתכם, בטח לא בסוף יום ארוך ומתיש כמו שעברתם, אבל בקצרה – יש קשר הדוק בין מה שנחשוב לבין מה שנרגיש גופנית. אם נחשוב על משהו מבהיל או אם נבהל ממשהו, יש שרשרת תגובות צפויות שיתרחשו בגופינו. אם לדוגמא נהיה מדוכאים ממשהו, יופיעו בגופינו המועקה, כיווץ בית החזה ושלל סימפטומים הכוללים בין היתר עייפות.

לסיכום

כמו שאתם מבינים, חשיבה לא רציונאלית המייצרת מסקנות ופרשנויות עצמיות מוטעות במין "סטיית הגה", לא רק שאינה עוזרת לנו נפשית בהתמודדות עם דבר חדש וכבד כמו מחלה כרונית, אלא היא אף יכולה להיות דבר חבלני שישאיר אותנו מאחור. לכן כמטפלת אני אשב ביחד עם המטופל שלי ונבדוק את דרך החשיבה שלו. לדוגמא, אנו נבדוק אם יש לו דפוס חשיבה של "שחור-לבן" שנקרא גם – "חשיבה דיכוטומית", ובה חשיבת "טוב-רע", חשיבת "קינג קונג-סמרטוט", "מתפקד 10-לא שווה גרוש", ועוד. בהקשר הזה, בהפסקה שמעתי איזו גברת קשישה בחוץ מדברת והצטערתי שלא יכולתי להקליט אותה. היא הלכה עם בעלה והיה לה דיבור כל כך דיכוטומי, כל כך "שחור-לבן", ועמו היא ניסתה "לעודד" גברת אחרת. אני לא אספר את תוכן השיחה, אבל באופן כללי אספר שחברתה אמרה שיש לה בעיה רפואית אחרת מזו שמיוצגת בכנס כאן. הגברת שמקשיבה נעצה בה עיניים פעורות ואמרה לה – "אוי ואבוי!". אני חשבתי לעצמי מיד שמעניין מה ה-"אוי ואבוי" הזה עושה עכשיו למערך החשיבתי ולתגובות של החולה עם המחלה הנוספת. ספק אם היה כאן עידוד רב…

את עיוותי החשיבה הללו אנו נוטים להפעיל בעיקר כשרע לנו. הרבה פעמים יש לנו אז "סטיית הגה" לדפוסי מחשבה של "שחור-לבן"… ואז אנו גם מתחילים להסיק מסקנות בלי לבדוק אם הן מציאותיות או לא. כך, אנו עלולים להגזים ולעשות הכללת יתר מסימפטום גופני אחד קשה,  אל – "כלל חיי", "כלל העתיד שלי", "כלל המחר שלי"… וכו'.

גם עקב חוסר הבנה של מישהו אנחנו יכולים להיכנס לשלל פרשנויות שליליות כל כך, עד למצב של כניעה עצמית והרמת ידיים רק מהייאוש שהן יכולות לטעת בנו.

יש לנו  לעתים גם דפוס חשיבה של – "מיקוד-יתר", שהוא  מאוד מאוד בעייתי כשלעצמו.  המערכות של כולנו כאן לא הכירו לפני המחלה את החוויה והניסיון הזה של חולי, את המצב שהיום כל כך מעסיק אתכם. אבל מהיום שהתחילו התופעות להתגלגל קדימה כמו כדור שלג, התחילו להצטבר במערך התודעה שלכם "איקסים אדומים" שמסמנים כל מיני דברים ומוגבלויות בחייכם. יש "איקסים אדומים" על תחושות  גופניות מסוימות, יש "איקסים אדומים" על סיטואציות מסוימות, יש "איקסים אדומים" על יחסים מסוימים, על ציפיות… ועל עוד אלף ואחד דברים.  מהרגע שסומנו אותם "איקסים אדומים", אנחנו מתחילים לעבוד עם סורק שיש לו דעה קדומה סלקטיבית מאוד… ואנחנו  הולכים ומתמקדים שוב ושוב כמעט אך ורק במצבים מסוימים שהם אותם "איקסים אדומים", מפחידים ומדכאים של חיינו. האיקסים הללו מפרים את האיזון ואת המציאות שאותה אנחנו חווים בהווה ונמשיך לחוות בעתיד. האיקסים הללו יצאו בטיפול הסי בי טי החוצה, ואנו נתמודד עימם.

בסך-הכול, בטיפול הסי בי טי נעסוק באיתור של כל דפוסי המחשבה הבעייתיים הללו, עם מיקוד-היתר, עם הסלקטיביות, עם הכללות היתר, עם החשיבה הקיצונית, עם החשיבה האוטומטית שאנחנו לא מבקרים, ועוד…

במקביל להתמודדות הנדרשת מכם, הייתי רוצה להרחיב מעט ובקצרה את הדיבור על התקפי פאניקה. אני רוצה לספר על הניסיון שלנו עם קבוצות הסובלות גם מדיכאון אבל בעיקר מהפרעות חרדה, ואני יודעת שיש אטימות ובורות שאנשים הסובלים מקשיים אלו פוגשים בדרך עד שהם מגיעים למומחה.

יש אנשים המגיעים אלינו למרפאה להפרעות חרדה עם תופעה שנקראת "התקפי פאניקה".  בהתקפי פאניקה אין אנשים שרצים ברחוב, תולשים שיער וצורחים. אולי מהיסטריה לפעמים אצל אנשים מסוימים מצוקה תתבטא כך, אבל לרוב לא. הפרעת פאניקה היא "הקפצה אוטומטית" של מעין תוכנת חירום, וממנה נגרמות תופעות פיזיולוגיות שצריך לדעת איך לחיות עמן ואיך להתמודד עמן. ו…כן, זה כרוני. זה בא והולך מתקופות של רמיסיה טובה ועד לתקופות של סימפטומים ספוראדיים קטנים ומאוד מבהילים שמשתקים, על אף שההתקף הגדול לא מגיע. כפי שנדרש מכם, גם כאן צריך לדעת איך לחיות עם זה, צריך לקחת את התרופות הנכונות, צריך לדעת לעשות "סלפ מוניטורינג" –  שהוא ניווט וניהול עצמי נכון של המחלה. לעתים, כפי שלפעמים מתרחש אצלכם, אנשים מגיעים אלינו אל היחידה אחרי מסלול ייסורים.  מסלול כזה, תסלחו לי על הביטוי, שקורעים אותם מלמעלה ללמטה…, אחרי כל "הסקופיות" האפשריות וכל ההדמיות האפשריות ובכל הנפנוף המלא בוז של – "אתה רק לחוץ", וכן הלאה וכן הלאה. ואמנם  נכון שיש את המחלה הפיזיולוגית בגוף. אבל בגלל המחלה הפיזיולוגית יש גם המון לחצים ודאגות המשפיעים על המרכזים המחשבתיים שלהם שאט אט פועלים ויוצרים סינדרום עקשן, חבלני, והורס תפקודים,  הורס שנים של אנשים…

טוב, בזאת אני אסיים. לא אעייף אתכם יותר ממה שאתם עייפים ותודה שהזמנתם אותי.