איך לרפא פיברומיאלגיה? חלק 1: תנו לי כדור!
פיברומיאלגיה כתסמונת היא אבחנה חדשה יחסית. היא הוגדרה רשמית לראשונה רק ב-1990. אין תמה אפוא שהטיפול במחלה עדיין עושה את צעדיו הראשונים. מחקרים רבים נערכים אודות המחלה עצמה ודרכי הטיפול בה, רובם בצפון אמריקה, אך לרוע המזל עדיין אין טיפול לגמריאפקטיבי. אף טיפול תרופתי או שאינו תרופתי אינו מוביל להיעלמות מוחלטת של המחלה.
יחד עם זאת, ישנן תרופות שיכולות למתן את התסמינים, וחוקרים עוסקים בחיפוש אחר פתרונות טובים יותר. במכונים הלאומיים לבריאות של ארה"ב (NIH) בלבד, נרשמו עד סוף הקיץ של 2017 קרוב למאתיים ניסויים קליניים לטיפולים בפיברומיאלגיה.
לדברי אחד החוקרים המובילים, וינפריד האוזר, "זיהוי תרופה אפקטיבית לפיברומיאלגיה יהווה נצחון עבור החולים, מערכת הבריאות וענף התרופות, עם שוק ששוויו נאמד ב-1.2 מיליארד דולר בארה"ב לבדה". על כן, כספים ומאמצים רבים מושקעים במציאת טיפול שכזה.
איך מפתחים טיפול?
קיימות שתי דרכים לפתח תרופה או למצוא טיפול למחלה. האחת היא להבין את מנגנון המחלה – להבין מה "התקלקל" בגוף. ואז למצוא כימיקל שיכול "לתקן" את זה, או לפחות למנוע נזק נוסף. בשלב הבא נערכים ניסויים קליניים, ואם הכל מתנהל כשורה, בתוך מספר שנים התרופה מאושרת והרופאים מתחילים לרשום אותה למטופליהם.
דרך אחרת למצוא טיפול למחלה היא ללמוד מהחיים. המטופלים עצמם מנסים כל מני דברים כדי להתמודד עם התסמינים שהם חווים. כדאי לשאול מטופלים מה הם עושים כדי להקל על מכאוביהם. לעתים מובילות תשובותיהם לשינויים בהמלצות הרופאים למטופלים, או בתרופות שהם רושמים להם. הן יכולות גם להוות בסיס לכיוונים מחקריים חדשים.
מנגנון הפיברומיאלגיה: רב הנסתר על הגלוי
מנגנון הפיברומיאלגיה עודנו מסתורי. מקובל לחשוב שהמחלה הזו נובעת מוויסות לקוי של אות כאב במוח.מוחנו מורכב ממיליארדי תאי עצב (נוירונים). תאים אלה מעבירים ביניהם אותות חשמליים ויוצרים רשת מאד מסועפת שהיא מוחנו. תארו לעצמכם שכל נוירון הוא תחנת רדיו, שמשדרת וקולטת אותות. תארו לעצמכם שלכל "תחנה" כזו יש "כפתור ווליום". כימיקלים מיוחדים המכונים מוליכים עצביים יכולים לסובב את הכפתור הזה ובכך להגדיל או להקטין את עוצמת האות המועבר. ההשערה המקובלת לגבי פיברומיאלגיה גורסת שבקרב הלוקים בה, ה"ווליום" של תאי העצב גבוה מדי בגלל חוסר איזון ברמת המוליכים העצביים. אם כך, ניתן לטפל במחלה בעזרת כדורים המאזנים רמה זו, ובכלל זה Cymbalta (duloxetine), Ixel (milnacipran), Elatrol (amitriptilyne) או Lyrica (pregabalin). כדורים אלו כבר הוכיחו במידה מסוימת את יעילותם בטיפול במחלה. יש עוד כדורים רבים אחרים שמאזנים מוליכים עצביים, וכמה מהם נבדקים כיום לטיפול בפיברומיאלגיה.
תפיסה אחרת, מקובלת פחות, גורסת שפיברומיאלגיה נובעת מדלקת או מכשל חיסוני. כמה מחקרים הראו שלחולי פיברומיאלגיה יש תגובות חיסוניות מעט מוגברות, כאילו הם סובלים מדלקת קלה. חוקרים טוענים כי תגובה זו עלולה להחריף את תסמיני הפיברומיאלגיה, כך שהחלשתה תשפר את מצב המטופלים. מנקודת מבט זו, תרופות נגד דלקות ותרופות אנטי-היסטמיניות יוכלו לעזור. אולם עדיין לא ברור אם טיפול זה מועיל. יתר על כן, חוקרים אחרים גורסים שתגובה חיסונית זו היא תוצאה של הכאב שחווים המטופלים, ולא הגורם לו. כיום החוקרים עדיין לא ביססו את המנגנון הדלקתי של המחלה, אם הוא קיים בכלל, וניסויי התרופות הרלוונטיות עודם בחיתוליהם.
מי קובע את דרך הטיפול
המידע המתקבל ממחקרים ומעבודה עם מטופלים נבדק על ידי רופאים ומדענים ומשולב במדריכים קליניים לטיפול רפואי במחלה. ברוב הארצות מפותחות קיימות הנחיות רשמיות לטיפול בפיברומיאלגיה. כיוון שרוב המחקרים על המחלה נערכים בצפון אמריקה, המדריכים המתפרסמים שם מבוססים על ראיות מוצקות יותר מאשר באירופה. הנחיות קליניות לטיפול בפיברומיאלגיה פותחו גם בישראל – ר' http://www.rheumatology.org.il/Fibromyalgia_guidelines2013.pdf.
טיפול תרופתי מוכח
התרופות העיקריות לטיפול בפיברומיאלגיה הן Cymbalta ו-Ixel, תרופות נוגדות דכאון, ו-Lyrica, תרופה אנטי-אפילפטית. בעוד שכל שלוש התרופות מאושרות לטיפול בארה"ב, בישראל אושרו רק Cymbalta ו-Lyrica, ורק Cymbalta כלולה בסל התרופות. לפני שפותחו תרופות אלו, בשנות ה-90, נעשה שימוש בתרופה נוגדת דכאון אחרת, Elatrol. אף שהמחקר על תרופה זו מוגבל, רופאים עדיין רושמים אותה למטופלים.
חשוב לדעת
הטיפול בכל הכדורים הללו מבוסס על מינון יומיומי קבוע. כולם פועלים לאט – יש להעלות את המינון בהדרגה בתחילת הטיפול, ואם המטופל מחליט להפסיק עליו להוריד את המינון בהדרגה. לא מומלץ להפסיק ליטול את הכדורים באופן פתאומי כיוון הדבר יוביל לתוצאות שליליות ויגביר את הסבל של המטופל.
השפעות חיוביות
ניסויים קליניים הראו שאין הבדלים משמעותיים בתועלת הטיפול בין Cymbalta, Ixel ו-Lyrica. כולן מפחיתות את הכאב בכמחצית, אבל רק בקרב כשליש מהמטופלים. בקרב שני השלישים הנותרים, התרופות אינן אפקטיביות או כרוכות בתופעות לוואי חמורות מדי. העניין הוא שאין מדובר באותם מטופלים. כלומר, בעוד ש-Lyrica יכולה להועיל לרבקה, שמחה מרגיש טוב רק עם Cymbalta, ואילו שלי מרגישה טוב רק עם שילוב של השתיים. קשה לדעת מראש איזו תרופה תועיל למי. החוקרים רק מתחילים לבחון את הסוגיה הזו, ובינתיים על הרופאים והחולים למצוא את הכדור האפקטיבי ביותר בשיטת ניסוי וטעייה.
השפעות שליליות
לכל התרופות השפעות שליליות, לצד ההשפעות החיוביות ואף בהעדרן. חשוב לעקוב אחר השפעות אלו, במיוחד בתחילת הטיפול, כיוון שלעתים הנזק שהן גורמות רב על התועלת. ניסויים מראים שכחמישית מהמטופלים שנטלו מי מבין שלוש התרופות המובילות (Cymbalta, Ixel, Lyrica) הפסיקו בגלל השפעות שליליות. במקרה של Elatrol, מדובר בכעשירית מהמטופלים, אך ממצא זה מבוסס על פחות מחקרים ואינו ודאי.
איך בוחרים תרופה?
למרות מיעוט הראיות המחקריות, ישנם כמה רמזים שיכולים לסייע בבחירת התרופה המתאימה. Cymbalta ו-Ixel הן תרופות נוגדות דכאון, כך שברור שהן עוזרות למצב הרוח. בנוסף לכך, ל-Cymbalta יש אפקט מרגיע והיא יכולה לסייע לחולי פיברומיאלגיה עם הפרעת חרדה מוכללת. הוכח כי היא מפחיתה כאב וגם מסייעת בהפרעות שינה, משפרת מצב רוח דכאוני ותורמת לאיכות החיים הבריאותית. Ixel מסייעת לכאב, כמו גם תשישות ובעיות קוגניטיביות.
Elatrol היא כאמור תרופה נוגדת דכאון מהדור הקודם. בעבר היא שימשה רבות לטיפול בדכאון, אף שכיום נהוג להחליפה בכדורים חדשים יותר. בטיפול בפיברומיאלגיה, היא מפחיתה כאב, תשישות והפרעות שינה, ומניבה שיפור מסוים באיכות החיים הבריאותית.
Lyrica מועילה באופן מוכח בהפחתת כאב, ונהוג לרשום אותה לחולים הסובלים עם בעיות כאב אקוטיות וכרוניות אחרות. היא גם מרגיעה מטופלים עם הפרעת חרדה מוכללת. כמו כן, היא משפרת את איכות השינה, דבר שתורם להפחתת הכאב ולשיפור איכות החיים של חולי פיברומיאלגיה. יחד עם זאת, היא לא מסייעת כנגד הדכאון והתשישות.
טיפול תרופתי אחר
מלבד ארבע התרופות המובילות, יש תרופות אחרות שטרם נחקרו די הצורך, אך יש ראיות מסוימות לכך שהן יכולות לסייע בהתמודדות עם תסמיני המחלה.
אחת מהתרופות הללו היא Tramadol, ממשפחת האופיואידים. למרות שתופעות הלוואי שלה פחות חזקות מאלו של תרופות אופיואידיות אחרות (כמו מורפיום, קודאין או אוקסיקודון), יש ליטול אותה באחריות. ניסוי קליני מצומצם הוכיח שהיא מפחיתה כאב בפיברומיאלגיה, אף שאינה משפיעה על תסמינים אחרים ואינה משפרת את איכות החיים הבריאותית.
תרופה נוספת היא cyclobenzaprine. נכון לעכשיו היא זמינה בצפון אמריקה, מומלצת על ידי מדריכי טיפול בספרד, אך אינה זמינה ברוב מדינות אירופה וגם לא בישראל. המחקרים המוגבלים שנערכו על התרופה עד כה מראים כי היא מפחיתה את הכאב, את הרגישות ואת הפרעות השינה. התרופה נבדקת כיום במספר ניסויים קליניים, והממצאים בינתיים נראים די מבטיחים.
בנוסף לתרופות שפותחו ונבדקו ספציפית לפיברומיאלגיה, נהוג להשתמש גם בתרופות אחרות, כמו תרופות אנטי-ויראליות או אנטי-היסטמיניות, כדורי שינה ועוד.
טיפול תרופתי לא מומלץ
אופיואידים חזקים אינם מומלצים לטיפול בפיברומיאלגיה. אף שהם אפקטיביים בשיכוך כאבים, קיימות עדויות לכך שמצבם של חולי פיברומיאלגיה שצרכו אותם מתדרדר לאורך זמן. מלבד זאת, יש להם תופעות לוואי חמורות. לדוגמא, בניסוי הקליני היחיד בגרמניה שבדק את השימוש בהם לטיפול בפיברומיאלגיה, רוב המטופלים נשרו בגלל תופעות לוואי. המדריכים לטיפול שיצאו בארה"ב, קנדה וגרמניה ממליצים באופן חד-משמעי שלא לצרוך אופיואידים חזקים, לא כטיפול קבוע ואף לא כטיפול קצר-טווח להקלה בתסמינים.
נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) כמו Adex, נורופן (שניהם מכילים ibuprofen), Naxyn (naproxen) ואחרים אף הם אינם מומלצים. הסיבה העיקרית לכך היא ששימוש ארוך טווח בהם כרוך בתופעות לוואי חמורות, כמו דימום בדרכי המעיים וסיכון למחלות לב. יחד עם זאת, סקרים מראים כי מטופלים משתמשים בתרופות אלו להקלת תסמינים בטווח הקצר. מטופלים שסובלים מדלקת מפרקים ניוונית (OA) או ממחלות שגרוניות דלקתיות נוטים להשתמש ב-NSAIDs לעתים קרובות יותר.
תרופות נסיוניות
המחקר אודות טיפולים לפיברומיאלגיה נמשך כל העת. ניסויים קליניים רבים נערכים ותרופות חדשות רבות נבדקות, ובכלל זה סוגים אחרים של נוגדי דכאון, תרופות להגברת דופמין (מוליך עצבי), הורמונים וקנבינואידים (שמקורם בקנביס).
תרופה אנטי-אפילפטית חדשה בשם mirogabalin נבחנת כיום כחלופה ל-pregabalin. היא אפקטיבית במינונים נמוכים יותר מ-pregabalin והשימוש בה כרוך בתופעות לוואי פחותות במספרן ובעוצמתן.
מרפי שרירים (כמו cyclobenzaprine) ומלטונין (הורמון המסייע להירדמות) הראו תוצאות מבטיחות בניסויים קליניים שטרם הסתיימו, הן מבחינת יעילות והן מבחינת רמת תופעות הלוואי הנמוכה.
mematine, תרופה המשמשת להאטת אלצהיימר, מראה תוצאות מבטיחות גם בטיפול בפיברומיאלגיה. יחד עם זאת, דומה שהיא גורמת לתופעות לוואי משמעותיות, מה שמונע מכמה מטופלים להמשיך להשתמש בה.
אפשרות נוספת היא להיעזר בקנבינואידים. אלה ידועים ביכולתם להפחית כאב נוירופאתי (שמקורו עצבי) אבל תועלתם במקרה של פיברומיאלגיה עדיין אינה ברורה. ניסויים מראים שקנבינואידים משפרים את איכות השינה. כמה ניסויים מראים גם שיפור בכאב, איכות החיים והחרדה, אך ממצא זה אינו חד-משמעי – יש צורך במחקרים נוספים כדי להגיע למסקנות ברורות יותר. בקנדה ממליצים על קנבינואידים לטיפול בחולי פיברומיאלגיה המתקשים מאד בשנתם. ראומטולוגים ישראלים גורסים כי יש צורך במחקר נוסף וממליצים על השימוש בהם רק בהעדר טיפול מועיל אחר.
אחרית דבר: תרופות זה לא הכל
המטופלים, וכמוהם גם הרופאים וחברות התרופות, מעוניינים מאד במציאת טיפול אפקטיבי לפיברומיאלגיה. יחד עם זאת, טיפול תרופתי אינו האופציה היחידה, והוא עובד טוב יותר בשילוב עם טיפולים אחרים. כל המדריכים הרפואיים ממליצים על שילוב בין תרופות, חינוך – ובכלל זה הן חינוך המטופל והן חינוך בני משפחתו, טיפול פסיכולוגי, פעילות גופנית ושינויים באורח החיים.
ורוניקה דודרב
תרגום: עמי אשר
References
ClinicalTrials.gov – A service of the U.S. National Institutes of Health.
Cohen, H. (2017). Controversies and challenges in fibromyalgia: a review and a proposal. Therapeutic advances in musculoskeletal disease, 9(5), 115-127.
Fitzcharles, M. A., Baerwald, C., Ablin, J., & Häuser, W. (2016). Efficacy, tolerability and safety of cannabinoids in chronic pain associated with rheumatic diseases (fibromyalgia syndrome, back pain, osteoarthritis, rheumatoid arthritis). Der Schmerz, 30(1), 47-61.
Gerardi, M. C., Batticciotto, A., Talotta, R., Di Franco, M., Atzeni, F., & Sarzi-Puttini, P. (2016). Novel pharmaceutical options for treating fibromyalgia. Expert review of clinical pharmacology, 9(4), 559-565.
Häuser, W., Bernardy, K., Üçeyler, N., & Sommer, C. (2009). Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin–a meta-analysis of randomized controlled trials. PAIN®, 145(1), 69-81.
Häuser, W., Walitt, B., Fitzcharles, M. A., & Sommer, C. (2014). Review of pharmacological therapies in fibromyalgia syndrome. Arthritis research & therapy, 16(1), 201.
Metyas, S., Rezk, T., Arkfeld, D., & Leptich, T. (2016). The Inflammatory Fibromyalgia. Current rheumatology reviews.
Roth, T., Arnold, L. M., Garcia-Borreguero, D., Resnick, M., & Clair, A. G. (2014). A review of the effects of pregabalin on sleep disturbance across multiple clinical conditions. Sleep medicine reviews, 18(3), 261-271.
