טופס הצטרפות

שם משפחה: שם פרטי: מין(זכר/נקבה):
תעודת זהות: תאריך לידה:
רחוב:
מספר בית:
עיר: מיקוד:
טלפון: טלפון נייד:
דואר אלקטרוני(חובה):
אני מבקש/ת להיות חבר/ה באס'ף – אגודת חולי סי. אף. אס ופיברומיאלגיה(ע'ר). מטרות העמותה והתקנון שלה ידועים לי. אם אתקבל כחבר/ה בעמותה, אני מתחייב/ת לקיים את הוראות תקנון העמותה והחלטות האסיפה הכללית של העמותה. אני מסכים בזאת לקבל דברי דואר ודוא'ל מהעמותה
אני מבקש/ת להיות חבר/ה בעמותת עינבר למחלות ראומטיות, אוטואימוניות ודלקתיות (ע'ר) מטרות העמותה והתקנון שלה ידועים לי. אם אתקבל כחבר/ה בעמותה, אני מתחייב/ת לקיים את הוראות תקנון העמותה והחלטות האסיפה הכללית של העמותה. אני מסכים בזאת לקבל דברי דואר ודוא'ל מהעמותה.
מעוניינ/ת בעותק פיסי של הספר.

Δ